Аугментация с использованием аутогенного блочного трансплантата представляет собой один из наиболее распространенных и эффективных методов регенерации костных тканей на достаточно протяженных участках гребня альвеолярных отростков. Однако, при его использовании довольно часто наблюдается так называемое оседание трансплантата, что приводит к возникновению различных функциональных и эстетических проблем. Известно, что прочная фиксация трансплантата позволяет значительно снизить скорость протекания этого биологического процесса, а оптимизация структуры поверхности трансплантата с помощью биостабильных материалов заменителей костной ткани практически полностью предотвратить «оседание» трансплантата. Наиболее оптимальные условия для подавления процессов резорбции трансплантата, а, следовательно, и успешной регенерации костных тканей удается обеспечить в случае заполнения всей полости костного дефекта, а также ее дополнительной изоляции с помощью барьерных мембран. В идеале, изоляцию дефекта следует осуществлять с помощью коллагеновых мембран, поскольку их использование не только обеспечивает необходимую стабильность трансплантата, но и способствует ускоренному заживлению окружающих мягких тканей. В данной статье на примере двух клинических случаев описывается методика терапии ярко выраженной атрофии горизонтальных костных структур гребня альвеолярных отростков с использованием блочного трансплантата и различных вспомогательных материалов.
Введение
Утрата любого естественного зуба практически всегда приводит к последую щей деструкции альвеолярных твердых и мягких тканей. Устранение её последствий является основным условием обеспечения функциональной эффективности и эстетического совершенства любых стоматологических реставраций и особенно реставраций с опорой на имплантаты. При этом наиболее оптимальным вариантом терапии протяженных дефектов является аугментация гребня альвеолярных отростков с использованием блока аутогенных костных тканей. При его трансплантации в полость дефекта вносятся аутогенные остеоиндуктивные клетки и факторы роста. Таким образом, создаются идеальные условия для его успешной остеоинтеграции.
Благодаря этому трансплантация блока аутогенных костных тканей представляет собой один из наиболее эффективных методов терапии протяженных горизонтальных, в некоторых случаях и вертикальных, а также комбинированных горизонтальновертикальных костных дефектов гребня альвеолярных отростков. Их регенерация позволяет сформировать идеальные исходные условия для последующего введения имплантатов. При этом очевидно, что размеры, форма и объем блочного трансплантата должны с высокой точностью соответствовать аналогичным параметрам костного дефекта. Одна ко, вследствие так называемой адаптационной атрофии на первом этапе остеоинтеграции блочный трансплантат, как правило, теряет часть первоначального объема [1, 2]. В результате довольно часто происходит разрыв непосредственного контакта трансплантата с энхондральными костными тканями, что крайне неблагоприятным образом сказывается на качестве его остеоинтеграции [3–5]. Для устранения этого явления можно использовать различные методы фиксации костного трансплантата, применение которых позволяет ускорить процесс заживления операционной раны за счет стабилизации его пространственного положения, а, следовательно, и значительно снизить степень резорбции костных тканей [5–7].
Еще одним эффективным методом предотвращения оседания костного блока трансплантата является применение медленно рассасывающегося остеозамещающего материала. Его можно использовать для заполнения свободного пространства между трансплантатом и сохранившимися костными тканями и покрытия поверхности трансплантата. Благодаря этому в подавляющем большинстве случаев удается восстановить оптимальную структуру гребня альвеолярных отростков, а, следовательно, сформировать идеальные условия для регенерации окружающих мягких тканей.
В своей практике для защиты поверхности костного трансплантата мы чаще всего используем материал Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария), изготовленный на основе естественных костных минералов. Согласно результатам актуальных научных и клинических исследований он обладает высоким остеокондуктивным действием [8–11]. Кроме того, он отличается повышенной биологической инертностью и стабильностью [10,12–14]. Благодаря этому его нанесение на поверхность аутогенного костного трансплантата позволяет значительно снизить, а в некоторых случаях и полностью подавить процесс резорбции костных тканей, являющийся основной причиной возникновения такого негативного явления, как оседание аутогенного костного трансплантата на начальной стадии его остеоинтеграции [15–18].
Кроме того, дополнительное наложение барьерных мембран — резорбируемых или нерезорбируемых — позволяет снизить степень резорбции [19–21]. Предположительно, это обусловлено разделением твердой и мягкой ткани (принцип направленной регенерации костной ткани) и стабилизацией частиц остеозамещающего материала на начальном этапе заживления.
Ниже Вашему вниманию будет предложено описание двух клинических случаев, основной отличительной особенностью которых являлась ярко выраженная атрофия альвеолярных отростков. Поскольку в ходе предварительной диагностики было установлено, что исходное состояние опорных костных структур полностью исключало возможность успешной остеоинтеграции имплантатов без проведения дополнительных мероприятий, направленных на их регенерацию, в обоих случаях было принято решение провести соответствующую терапию в два отдельных этапа. На первом этапе осуществлялось горизонтальная аугментация (расширение) гребня альвеолярных отростков с использованием блочного трансплантата аутогенных корковогубчатых костных тканей. При этом, помимо защиты поверхности трансплантата, проводилась еще и дополнительная изоляция области аугментации с использованием свиных коллагеновых мембран (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария). На втором этапе терапии, после окончательного заживления операционной раны (4–6 мес.), проводилась повторная диагностика состояния регенерированных костных тканей, а также определение оптимальной позиции, препарирование ложа и окончательная фиксация имплантатов.
Первый клинический случай
В данном случае 38 летняя пациентка высказала пожелание изготовить реставрацию с опорой на имплантаты для дистального участка нижней челюсти. Однако, в ходе соответствующей диагностики было установлено, что на этом участке челюсти наблюдается недостаток не только вертикальных, но горизонтальных костных структур гребня альвеолярных отростков. При этом вследствие ранней утраты зубов 44 и 45 и отсутствия функциональных нагрузок в этой области наблюдалась крайняя степень деструкции горизонтальных костных структур, состояние которых полностью исключало возможность успешной остеоинтеграции имплантатов (рис. 1, 2). В результате на первом этапе терапии было принято решение провести комбинированное регенеративно имплантологическое хирургическое вмешательство. Помимо введения двух цилиндрических имплантатов типа Camlog® (Altatec, Wurmberg, Германия) вместо зубов 46 и 47 осуществили и боковую аугментацию гребня альвеолярных отростков в области зубов 44 и 45.
Для успешного проведения этой сложнейшей операции в первую очередь было необходимо:
- обеспечить хороший обзор и свободный доступ к операционной области,
- осуществить препарирование надкостничных лоскутов слизистой оболочки в соответствии с размерами и формой костного дефекта,
- герметично изолировать операционную область с использованием минимального количества швов.
Для обеспечения свободного доступа к операционной области ее вскрытие осуществлялось с использованием техники препарирования лоскута слизистой оболочки. При этом первичный дугообразный разрез проводился на вестибулярной поверхности челюсти, в данном случае в области зубов с 48 по 42. Затем на вестибулярной поверхности челюсти препарировался лоскут слизистой оболочки. Он был осторожно отделен от расположенных под ним слоев соединительной и мышечной ткани, начиная с линии первичного разреза и вплоть до вершины гребня альвеолярных отростков. После этого осуществлялось препарирование обнаженных мышечных тканей по краям операционной области и вдоль срединной линии гребня альвеолярных отростков. В результате мы получили два лоскута мягких тканей, полностью отделенных друг от друга — комбинированный слизистый/надкостничный лоскут на язычной поверхности челюсти и надкостничный лоскут на вестибулярной поверхности челюсти, соответственно. Их можно смещать в двух противоположных направлениях. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что использование такой методики препарирования, с одной стороны, позволяет обеспечить прекрасный обзор и свободный доступ к операционной области, а, с другой, значительно облегчает процедуру ее окончательной герметизации (зашивания) (рис. 3)!
;
Рис. 1. Ортопантомограмма исходной клинической ситуации. Обратите внимание на очевидный недостаток вертикальных костных структур.
Рис. 2. Основной отличительной особенностью исходной клинической ситуации является ярко выраженная атрофия горизонтальных костных структур гребня альвеолярных отростков.
Рис. 3. Внутриоральноый снимок, сделанный непосредственно в ходе операции: Ширина гребня альвеолярных отростков в области моляров значительно превышаетего ширину в области премоляров.
Рис. 4. Введение цилиндрических имплантатов типа Camlog® на место зубов 46 и 47.
Рис. 5. Препарирование блочного трансплантата.
Рис. 6. Перенос и фиксация трансплантата в области аугментации.
Рис. 7. Нанесение материала заменителя костной ткани (Bio-Oss) на поверхность -трансплантата для заполнения всего свободного пространства костного дефекта, а также компенсации последствий адаптационной атрофии.
Рис. 8. Изоляция дефекта с помощью коллагеновой мембраны (Bio-Gide).
На следующем этапе с помощью диагностического и трансферного шаблонов в области зубов 46 и 47 было проведено препарирование ложа и фиксация двух цилиндрических имплантатов типа Camlog® (рис. 4). Одновременно с этим на ретромолярном участке гребня альвеолярных отростков препарировался блок корковогубчатых костных тканей, который затем фиксировался в области зубов 44 и 45 с помощью двух винтов Corticofix® (рис. 5, 6). При этом исходные размеры блочного трансплантата должны превышать оптимальную ширину гребня альвеолярных отростков, что позволяет практически полностью компенсировать уменьшение его объема вследствие так называемой «адаптационной атрофии».
Для защиты поверхности трансплантата в данном случае был использован гетерологический материал Bio-Oss со средним размером частиц 1–2 мм (рис. 7). При этом перед нанесением материал смешивался с аутогенной костной стружкой, взятой с того же участка, что и сам трансплантат, и венозной кровью пациента. После этого поверх аугментата (трансплантат и Bio-Oss) фиксировалась коллагеновая мембрана (Bio-Gide), что позволило обеспечить не только стабильность пространственного положения трансплантата, но и дополнительную изоляцию операционной области (рис. 8).
Для обеспечения эффективности использования таких мембран необходимо тщательно соблюдать следующие основные правила:
- размеры мембраны должны превышать размеры дефекта и аугментата, непосредственно перед применением поверхность мембраны необходимо смочить раствором NaCl
- мембрана должна быть надежно зафиксирована в оптимальном положении по отношению к аугментату и окружающим тканям,
- мембрана должна плотно (без натяжения и складок) покрываться ранее препарированными лоскутами мягких тканей.
В связи с этим необходимо подчеркнуть, что соблюдение этих правил в подавляющем большинстве случаев позволяет гарантировать высочайшее качество остеоинтеграции костного трансплантата. Кроме того, мы рекомендуем зафиксировать мембрану рассасывающимися гвоздиками ResorPin® (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария) из полилактидного материала, чтобы обеспечить полную стабилизацию.
Как уже было сказано выше, препарирование двух раздельных лоскутов мягких тканей значительно облегчило процедуру герметизации операционной области. В ходе нее на мембрану накладывался вестибулярный, а затем язычный лоскут, после чего они соединялись друг с другом с помощью подвешивающих (матрацных) швов. После этого верхний лоскут сшивался с окружающими тканями слизистой оболочки по периметру операционной раны. В данном случае для наложения швов мы использовали хирургическую мононить толщиной 6,0.
Рис. 9. Клиническая ситуация после окончательного заживления операционной раны.
Рис. 10. Клиническая ситуация через 4 мес. после трансплантации: Удаление фиксирующих винтов.
Рис. 11. Результаты регенерации костных тканей (вид со стороны поверхности окклюзии): Ширина гребня альвеолярных отростков позволяет зафиксировать имплантаты в оптимальной позиции.
Рис. 12. Установка имплантатов в области аугментации.
Рис. 13. Ортопантомограмма.
При этом с целью профилактики образования отека непосредственно перед проведением операции пациенты, как правило, получают внутривенно кортикоидный раствор и антибиотик, который назначается ещё минимум в течение 3 дней после операции. Удаление швов примерно спустя 8 дней после операции.
Процесс заживления раны протекал без осложнений (рис. 9). При повторном вскрытии области аугментации через 4 мес. после завершения первого этапа терапии было установлено следующее. Благодаря успешной остеоинтеграции трансплантата, а также использованию смеси Bio-Oss с аутогенными костными тканями для защиты его поверхности в области аугментации удалось обеспечить восстановление оптимальной структуры гребня альвеолярных отростков с четкими границами без каких-либо признаков адаптационной атрофии (рис. 10, 11). В результате были созданы благоприятные условия для введения дополнительных имплантатов в область аугментации, что и было сделано сразу же после удаления фиксирующих винтов Corticofix (рис. 12). При этом подготовка костных тканей к имплантации и сама хирургическая операция осуществлялись в точном соответствии с действующими методическими рекомендациями, а также с учетом размеров и формы выбранной модели имплантатов.
На следующем этапе, по истечении 4-х месячного периода остеоинтеграции, было проведено вскрытие всех 4-х имплантатов, введенных вместо зубов с 44 по 47, и фиксация стандартных цилиндрических титановых абатментов (рис. 13). Затем после окончательного заживления окружающих мягких тканей (через 6 недель) осуществлялось изготовление прецизионного слепка текущей клинической ситуации, отливка рабочей модели и изготовление единичных металлокерамических коронок. Окончательная фиксация изготовленныхреставраций была проведена ровно через 4 недели после изготовления слепка (рис. 14, 15).
Рис. 14. Клиническая ситуация после фиксации индивидуальных титановых абатментов в полости рта пациентки (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис. 15. Клиническая ситуация после окончательной фиксации металлокерамических коронок.
