Первичная стабильность имплантатов определяет успех лечения с немедленной нагрузкой при значительной атрофии альвеолярного отростка или при наличии кости более низкого качества. Основой для этого является патентованная комбинация микродизайна поверхности имплантатов, а также специальная техника формирования ложа имплантата, учитывающая специфику кости. Благодаря свойствам системы имплантатов XiVE
оба условия могут быть выполнены, а имплантаты, установленные трансгингивально, проходят успешную остеоинтеграцию и при функциональных нагрузках. В отличие от вторичной стабильности за счет контактного остеогенеза первичная стабильность меньше зависит от биологических факторов, а больше все-таки от дизайна, в частности от макродизайна имплантата, крутящего момента, техники формирования ложа и качества локальной кости. Имплантат может считаться обладающим достаточной первичной стабильностью для немедленной нагрузки, если при его установке достигается крутящий момент более 35 Hсм. В противном случае из-за микроподвижности имплантата вследствие чрезмерной нагрузки существует опасность фиброзных включений вплоть до отсутствия осстеоинтеграции. Данная граница составляет диапазон значений более 100 мкм. Микроподвижность от 50 до 100 мкм считается критической. Значения ниже не наносят вред процессу осстеоинтеграции, могут даже ее стимулировать.
Имплантаты, установленные с достаточной первичной стабильностью и соединенные в блок с помощью временного протеза, можно подвергать немедленной нагрузке.
ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛОЖА ИМПЛАНТАТА, УЧИТЫВАЮЩАЯ СПЕЦИФИКУ КОСТИ
Формирование ложа имплантатов, адекватное для кости, особенно в мягкой костной структуре – условие получения желаемой первичной стабильности. Классификация качества кости по Lekholm и Zarb на классы от DI до DIV может рассматриваться в качестве стандартной. На верхней челюсти чаще всего имеют место классы DIII и DIV, кость от средней степени твердости до мягкой, с низкой плотностью и тонким кортикальным слоем. Нижняя челюсть, наоборот, как правило, характеризуется качеством кости DI и DII, больше кортикальной костью, от средней степени твердости до твердой с высокой плотностью. Если при кортикальной кости существует опасность травмы кости, то при губчатой — риск недостаточной первичной стабильности.
Препарирование кортикальной кости в области гребня выполняется с помощью спирального бора krestal, в соответствии с имеющейся структурой кости. В исключительных случаях при качестве кости DIV от этого можно отказаться. Расширение ложа в области гребня предотвращает слишком сильную компрессию кортикальной кости, так как удаление субстанции происходит только в верхней трети ложа имплантата. За счет глубины заключительного препарирования в области гребня, выполняемого соответственно качеству кости, и возможного использования метчика четко определяется степень конденсации кости и крутящий момент при установке.
Таким образом, как правило, при использовании имплантата XiVE можно достичь необходимой первичной стабильности в кости любого качества, при этом не подвергая кортикальную кость чрезмерной нагрузке или травме (рис. 1). В нашем исследовании проведен анализ первичной стабильности и крутящего момента 191 имплантата XiVE при использовании различных методик аугментации. Оказалось, что между различными методиками аугментации и низкой плотностью кости существует взаимосвязь. Конструкция резьбы имплантата XiVE, обеспечивающая уплотнение кости, в сочетании с техникой препарирования ложа имплантата, соответствующей плотности кости, обеспечивают первичную стабильность имплантата независимо от того, проводилась аугментация или нет.
Рис.1. Схема техники препарирования гребня с помощью бора XiVE krestal и метчика.
1) Глубина препарирования в области гребня в кости D I –D III составляет 6 мм.
2) В особенно плотной кости дополнительно используется метчик.
3) Глубина препарирования в области гребня в кости D IV составляет 2 мм.
4) Стабилизация крутящего момента XiVE (красным цветом) в кости качества D I. Образование плато обеспечивает травматичную установку.
5) Стабилизация крутящего момента XiVE (красным цветом) на кости качества D IV за счет внутренней конденсации.
ДИЗАЙН ИМПЛАНТАТА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ КОНДЕНСАЦИИ
Решающую роль для конденсации окружающей имплантат кости играет геометрия резьбы имплантата. Трение в кости при этом зависит от глубины резьбы. Поэтому для губчатой кости рекомендуется скорее узкий профиль резьбы с глубоким ходом резьбы, в то время как для кортикальной кости подходит малый ход резьбы с соответственно малым сопротивлением при резании. В противном случае в кортикальной кости из-за чрезмерной компрессии вследствие сдавливания может возникнуть некроз, а в губчатой кости не удастся достичь достаточной первичной стабильности. Поэтому для системы имплантатов XiVE была разработана синхронизированная, отвечающая данным требованиям геометрия резьбы для кости в области гребня и верхушки корня (рис. 2). Дизайн резьбы при установке в области губчатого слоя обеспечивает конденсацию окружающей кости. Эта внутренняя конденсация и есть ключ к высокой первичной стабильности, в том числе и при наличии мягкой кости или кости не очень хорошего качества. В области кортикальной структуры кости, наоборот, эффект конденсации резьбы сознательно поддерживается на низком уровне за счет плоской геометрии резьбы. Формирование ложа выполняется с учетом специфики кости, при этом расширенная часть имплантатов XiVE в области гребня при ввинчивании щадящим образом уплотняет кость (рис. 3 a, b). В кортикальной кости установка выполняется надежно и атравматично благодаря саморежущей резьбе в апикальной области. Даже при сильной каудализации гайморовой пазухи – особенно в кости класса DIV – за счет резьбы с эффектом конденсации можно получить достаточную первичную стабильность. Это позволяет провести синхронно аугментацию и установку имплантатов. При Bone Splitting (расщепление кости) коническая апикальная резьба обеспечивает хорошую стабилизацию в кости. Плоская резьба с эффектом конденсации вновь предотвращает травмирование расширенной кости. Избежать использования техники аугментации или выполнить ее синхронно с установкой имплантатов, означает для пациента и доктора, наряду с ощутимым упрощением и сокращением процесса лечения, гораздо меньшую нагрузку. При немедленной имплантации ввиду несимметричной формы экстракционной альвеолы и низкой плотности альвеолярной кости для высокой первичной стабильности существуют два лимитирующих фактора, которые можно скомпенсировать за счет имплантата с соответствующей длиной и диаметром, поскольку техника формирования ориентирована на качество кости в целях достижения достаточной первичной стабильности.
Рис. 2. Дизайн имплантата с синхронизированной геометрией резьбы импланата XiVE в комбинации с техникой препарирования обеспечивает конденсацию спонгиозной кости, не слишком сильно сдавливая при этом компактный слой кости.
Рис. 3 a, b. Геометрия резьбы в деталях: конденсирующая часть с большим диаметром стержня в области гребня (3а) и дополнительное малое расширение поверх максимального диаметра имплантата у шейки имплантата (3b).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокая первичная стабильность даже в губчатой кости, обеспечиваемая за счет техники препарирования в сочетании с дизайном поверхности имплантатов XiVE, дает возможность выбора множества вариантов лечения: одномоментная или двухэтапная имплантация, немедленная и отдаленная имплантация с немедленной или отдаленной установкой протеза (рис. 4). Данная возможность позволяет оптимизировать рабочий процесс в клинике и лаборатории. Немедленная нагрузка снижает сроки лечения и нагрузку на пациентов, способствуя их интересу и соответственно согласию на имплантологическое лечение.
Рис. 4. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.
Рис. 4а. Ортопантомограмма до лечения. Множественное отсутствие зубных зачатков, в области отсутствующих зубов определяются участки с различным количеством и качеством кости. Необходимо использование имплантатов, которые за счет своего дизайна обеспечивают высокую первичную стабильность.
Рис. 4 a, b. Виртуальное планирование имплантологического лечения. Состояние кости в области отсутствующих зубов требует использования различных оперативных методов имплантации и аугментации кости и мягких тканей.
Рис. 4 d. Пилотное сверление и подготовка к Bonеsplitting в области зубов 14, 13, 12 с синхронным поднятием дна синуса с помощью латерального доступа в области 15 зуба.
Рис. 4 е. Bonеsplitting после остеотомии в области гребня с применением XiVE BoneCondenser в области 13 зуба.
Рис. 4 f. Аппаратная установка имплантатов XiVE с высокой первичной стабильностью в области поднятия дна гайморовой пазухи.
Рис. 4 g. Мануальный контроль с помощью ключа-трещотки для ослабления максимального крутящего момента и тем самым пиков напряжения, особенно в области гребня.
Рис. 4 h. Формирование ложа имплантатов в области зубов 35, 34, 33: в кортикальной кости дополнительно применяется метчик, чтобы избежать слишком сильной компрессии.
Рис. 4 i. Ортопантомограмма после операции: результат комбинированной суб- и трансгингивальный имплантации.
Рис. 4 j. Подготовка к снятию слепка.
Рис. 4 k. Ортопантомограмма после протезирования: стабильность имплантатов позволила на верхней челюсти выполнить попарное соединение имплантатов в блок, а также консольный элемент для восстановления 22 зуба.
Рис. 4 l. Клиническая ситуация спустя 15 месяцев после операции. Кератинизированная десна без признаков воспаления, гармоничный десневой контур у реставраций с опорой на имплантаты.
Авторы: стоматолог, доктор медицинских наук Йорг Нейгебауэр (PD Dr. Jorg Neugebauer),
Georg Bayer, Frank Kistler, Steffen Kistler
