В интернет-магазине АкваСтом поступление необычных барьерных мембран. В разделе с нерассасывающимися мембранами PTFE поселились брутальные титановые сетки. В их обязанности тоже входит ограждать область костного дефекта от эпителиальных и соединительнотканных клеток. Но их важной особенностью является создание каркаса для жесткой фиксации.
Традиционные барьерные мембраны с трудом обеспечивают адекватную фиксацию зоны регенерации кости. Тогда как костные трансплантаты в области обширного дефекта не имеют достаточной поддержки и могут «гулять».
Поэтому хирурги при наличии выраженных вертикальных или горизонтальных дефектов альвеолярной кости выбирают не мембраны, а титановые сетки. Как металл, они держат форму, которую им придают, и как мембрана достаточно эластичные и гибкие.
Толщина
На первый взгляд кажется, что чем толще титановая сетка, тем прочнее конструкция. Но в процессе изгиба сетки часто образуются острые края из-за снижения пластичности, что тесно связано с разрывом слизистой оболочки и обнажением металла.
Исследования показали, что 100–200 мкм — идеальная толщина титановой сетки для реконструкции большинства костных дефектов.
«Поры»
Отверстия в сетке служат для питания и кровоснабжения тканей и защищают от прямого проникновения мягких тканей внутрь костного дефекта.
В научном мире до сих пор остается спорной зависимость активного синтеза костной ткани от размера отверстий титановой сетки. Поры очень большого диаметра затрудняют изоляцию клеток, и мягкие ткани часто разрастаются под титановой сеткой.
Во многих исследованиях пытались изучить взаимосвязь между размером пор и количеством разрастающихся мягких тканей. Одно из исследований показало парадоксальный факт. В сравнении с сеткой с отверстиями малого диаметра (0,6 мм) титановая сетка с крупными порами (1,2 мм) способствует большей регенерации кости и более эффективно предотвращает разрастание мягких тканей. По мнению участников эксперимента, умеренно крупные отверстия в сетке лучше распределяют кровоснабжение и хорошо влияют на диффузию питательных веществ и кислорода.
Однозначно можно сказать, что использование сетки с очень крупными отверстиями (>2 мм) приводят к обширному росту мягких тканей на поверхности новой кости.
Накрывать или нет
Отверстия в титановой сетке служат каналами для клеток соединительной ткани, позволяющие формировать мягкие ткани под сеткой. Поэтому некоторые хирурги во избежание чрезмерного образования мягких тканей под титановой сеткой, накрывают ее рассасывающейся мембраной. Однако даже в случаях с использованием коллагеновой мембраны под титановой сеткой все равно обнаруживалась плотная фиброзная ткань. Следовательно, можно считать, что покрытие титановой пластины рассасывающейся коллагеновой мембраной не может сдержать образование мягких тканей под сеткой. К тому же она нисколько не увеличивает скорость заживления слизистой оболочки. Этот момент остается на усмотрение практикующего доктора.
Фиксация
В зависимости от объема костной аугментации у пациента и от того, устанавливаются ли имплантаты одномоментно, для надежной фиксации титановой сетки могут использоваться различные методы.
При костной аугментации при потере одного зуба в стратегии одновременной имплантации для фиксации титановой сетки могут использоваться рассасывающиеся швы, что позволяет избежать воздействия титановых винтов на имплантаты. При двухэтапной имплантации для фиксации удобно использовать титановые винты.
У пациентов с костной аугментацией в области нескольких зубов титановые винты могут быть установлены между несколькими имплантатами, не мешая установке.
Если титановая сетка смоделирована в цифровом виде, в программе можно предусмотреть соединение сетки с имплантатом. Такая связка будет фиксировать сетку на месте.
В некоторых случаях для закрепления конструкции из костного материала на месте дефекта помимо фиксирующих сетку винтов используются тентовые винты, протыкающие всю конструкцию насквозь и придающие жесткость конструкции*.
Плюсы
В зарубежных исследованиях приводятся сравнительные цифры для коллагеновой мембраны и титановой сетки при вертикальной аугментации кости. В случаях с коллагеновой мембраной высота кости увеличилась на 2,77 ± 1,97 мм, а с титановой сеткой — на 4,56 ± 1,74 мм (p < 0,05).**
При этом доктора отмечают, что, судя по их практике, нет особой разницы в использовании титановой сетки или мембраны из ПТФЕ, усиленной титановым каркасом.
Отмечено, что в отличие от традиционных мембран после обнажения титановой сетки редко наблюдается последующее инфицирование или нарушение регенерации кости в местах аугментации. Это может быть связано с плотной поверхностной структурой титана, которая менее подвержена прилипанию бактерий, и защитным эффектом псевдонадкостницы, образующейся под титановой сеткой.
Минусы
У титановой пластин есть и недостатки. В отличие от рассасывающихся мембран, титановую сетку приходится снимать в ходе повторной операции, что не очень нравится пациентам.
Кроме того, в отличие от других рассасывающихся и нерассасывающихся барьерных мембран, из-за своей жесткости титановую сетку необходимо формировать во время операции, чтобы она соответствовала профилю альвеолярного отростка. Этот процесс технически сложен, занимает много времени и трудоемок. А при сгибании пластин может образоваться острый край, который будет раздражать слизистую оболочку.
С развитием цифровых технологий последний недостаток можно нивелировать, распечатав на 3D принтере модель дефекта, и примерить и подогнать сетку на ней. После стерилизации сформованную конструкцию можно будет безболезненно установить пациенту.
* П. Ярошевич. Цифровые методы планированиянаправленной костной регенерациис использованием титановых сеток
**Konstantinidis, I. et al. Clinical results of implant placement in resorbed ridges using simultaneous guided bone regeneration: a multicenter case series. Clin. Oral. Investig. 19, 553–559 (2014).
